La inseminación intrauterina (IIU) es una técnica mediante la cual se depositan los espermatozoides previamente capacitados en el útero de la mujer. Esto se realiza en el momento próximo a la ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo. La inseminación intrauterina constituye la primera opción terapéutica para aquellas parejas que consultan por esterilidad y que presentan:

- Al menos una trompa de Falopio indemne.
- Buena concentración de espermatozoides mótiles.

Alteraciones leves del espermograma. Dificultades coitales. Alteraciones del cuello uterino (moco cervical hostil). Endometrosis leve. Factor inmunológico con bajo títulos de anticuerpos. Alteraciones ovulatorias. Esterilidad sin causa aparente.

- Estimulación de la ovulación y monitoreo ecográfico.
- Aplicación de la hCG.
- Recolección y preparación del semen.
- Inseminación.

Estimulación de la ovulación y monitoreo ecográfico La inseminación intrauterina puede realizarse sin una estimulación ovárica previa en mujeres que ovalan normalemente. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que se obtienen mejores resultados cuando la misma se acompaña de una estimulación ovárica con hormonas. De esta manera se logra el desarrollo de varios folículos. Para estimular la ovulación se utiliza medicación a bajas dosis desde el día 3-5 del ciclo y se efectúan controles ecográficos periódicos que tienen la doble finalidad de programar el momento de la inseminación y a su vez permitir conocer el número de folículos que presenta la mujer. Si se presentan más de 3 ó 4 folículos generalmente se cancela el ciclo para evitar los embarazos múltiples y un cuadro denominado hiperestimulación ovárica.

Aplicación de la hCG Cuando se observa que los folículos alcanzaron determinado tamaño se aplica una inyección (hCG) que permitirá la maduración final y la ovulación. Luego de esta aplicación (generalmente a las 36 horas aproximadamente) se efectúa la inseminación.

Recolección y preparación del semen El esposo debe entregar una muestra de semen y el mismo se procesa para separar los espermatozoides de buena calidad por técnicas denominadas swim up, gradientes de Percoll, etc.

Inseminación Estos espermatozoides se colocan por medio de una delgada cánula en la cavidad uterina. Este es un procedimiento ambulatorio que puede realizarse en el consultorio médico, no produce dolor y dura unos pocos minutos. Enseguida la mujer puede retomar su vida normal.

A los catorce días después de la inseminación se puede hacer un análisis de subunidad beta HCG en sangre para saber si está embarazada o esperar para ver si llega o no la menstruación.

La ventaja principal es que es un procedimiento sencillo, indoloro y de bajo costo. Las desventajas son los riesgos mínimos de embarazo múltiple e hiperestimulación ovárica. Otra desventaja es la variabilidad en los resultados dependiendo de las diferentes indicaciones.

Las chances de éxito dependen fundamentalmente de la edad de la mujer y de la causa de su infertilidad, pero en forma global se puede considerar que la tasa de embarazo por ciclo es de alrededor de 13% y la tasa acumulativa al cabo de 6 ciclos es de 50%.

respuestas La inseminación intrauterina con semen de banco se utiliza cuando el hombre presenta enfermedades hereditarias o una incapacidad para producir espermatozoides. La primera norma que rige esta técnica es el anonimato tanto de parte del donante de semen como de los pacientes que lo utilizan. Los aspirantes a donantes son sometidos a una serie de análisis antes de ser aceptados: exploración general, sangre, semen, estudio de enfermedades de transmisión sexual y evaluación genética. La elección del donante se determina según las características del varón: se elige un donante de igual grupo sanguíneo y similares características físicas. La técnica que se utiliza es la misma que en el caso de la inseminación intrauterina convencional pero utilizando la muestra proveniente del banco de semen.

La fertilización in Vitro es una técnica mediante la cual la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural ya que se colocan un promedio de 200.000 espermatozoides alrededor del óvulo, el que será penetrado naturalmente por uno de ellos y así se formarán los embriones que serán transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento. Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, con el correr del tiempo, las indicaciones fueron ampliándose y se incorporaron todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometrosis, problemas inmunológicos, esterilidad sin causa aparente y otros.

Pasos de la FIV / ICSI:

- Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación
- Recuperación de los ovocitos
- Fertilización y cultivo embrionario
- Transferencia embrionaria
- Mantenimiento de la fase lútea
- Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación

La hiperestimulación ovárica controlada consiste en administrar hormonas a la mujer con la finalidad de desarrollar una buena cantidad de folículos. De esta manera se obtendrán más óvulos y así más embriones. Para poder hacer esto, se debe realizar un monitoreo de la ovulación mediante ecografías seriadas que permitan evaluar la respuesta a la medicación. Las dosis y esquemas de estimulación se elegirán de acuerdo a las características y antecedentes de la paciente. Generalmente se administran por aproximadamente 10 días por vía subcutánea. Cuando los folículos alcanzan determinado tamaño se aplica una inyección de otra hormona, la hCG, que permitirá la maduración final y la ovulación. A las 36 horas aproximadamente de la aplicación de la hCG, se efectúa la aspiración folicular.
Recuperación de los ovocitos La recuperación de los ovocitos se realiza por vía vaginal. Se utiliza un transductor ecográfico vaginal que tiene una guía de punción por donde se pasa la aguja. Esto permite ver los folículos, punzarlos y aspirar su contenido. En ese momento, el biólogo observa el líquido folicular en el microscopio y determina si el óvulo se encuentra allí. Esto se repite en todos los folículos. La aspiración folicular se realiza con anestesia local y con una sedación. Es un procedimiento ambulatorio que dura aproximadamente 30 minutos.
Fertilización y cultivo embrionario Una vez que los ovocitos son recuperados se analizan en el laboratorio. Ese mismo día el hombre debe obtener una muestra de semen para poder poner a incubar los espermatozoides con los óvulos. A las 18 horas, los óvulos son examinados para ver si fueron fertilizados. La fertilización se establece al observar la presencia de dos pronúcleos, el femenino y el masculino. El cultivo de los embriones se realiza por 48-72 horas, momento en el cual se transfieren en el útero. En algunos casos, se prolonga el cultivo embrionario por 120 horas hasta llegar al estadío de blastocisto.
Transferencia embrionaria La transferencia embrionaria se realiza con un catéter delgado y blando que penetra en el cuello uterino para dirigirse al cuerpo del útero donde se debe producir la implantación. Es un procedimiento indoloro que no requiere anestesia. Generalmente se realiza a los 3 días de la aspiración folicular. La cantidad de embriones que se transfieren depende de la edad de la mujer y de la calidad embrionaria. Habitualmente se transfieren 2-3 embriones. Mantenimiento de la fase lútea La fase lútea es la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación donde aumentan los niveles de una hormona llamada progesterona. Este mecanismo es el que permite que el endometrio, la capa interna del útero, albergue al embrión. En las pacientes que se someten a una estimulación ovárica los niveles de progesterona suelen estar bajos por lo que resulta necesario que las mujeres reciban progesterona. Esta medicación se indica por vía vaginal, oral y/o intramuscular. A los 14 días de la transferencia se efectúa el análisis de embarazo"

Las tasas de embarazo de esta técnica varían principalmente según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad, la calidad de los óvulos, el número de embriones transferidos, la calidad espermática, etc. Globalmente, las tasas de embarazo son de aproximadamente un 25% por ciclo iniciado, lográndose más de un 70% luego de 4 intentos. Es importante tener en cuenta que la tasa de embarazo natural en las parejas fértiles es de 20 a 30%, con lo cual estas técnicas les permiten a parejas con muy pocas posibilidades de embarazo espontáneo (1% por ciclo) equipararse a la tasa de fertilidad de la naturaleza. Sin embargo, los resultados pueden variar entre los distintos centros, así como en un mismo centro en distintas épocas y ésto depende de múltiples factores. Muchas veces luego de efectuar una FIV y si no se produjo el embarazo, el médico puede sacar algunas conclusiones que le permitan interpretar mejor la causa de la esterilidad y en muchos casos podrá efectuar algunas modificaciones para próximos intentos.

La fertilización in vitro suele ser un procedimiento de bajo riesgo. Los más comúnmente nombrados son la hiperestimulación ovárica, los embarazos múltiples, el embarazo ectópico, el aborto espontáneo y aquellos originados por la punción. Estas complicaciones se dan en un muy bajo porcentaje. Algunos pueden ser controlables según la estimulación efectuada. Otros se controlan por el número de embriones a transferir. Algunos como el embarazo ectópico y el aborto dependen de factores no modificables por la técnica.

La donación de óvulos se utiliza cuando la mujer no puede producir óvulos o produce óvulos de mala calidad, incapaces de originar un embrión viable. Existen varios factores que pueden hacer que una mujer no pueda usar sus propios óvulos. Entre ellos deben considerarse la menopausia prematura (cuando aparece antes de los 40 años), los tratamientos de quimioterapia o radioterapia a los que son sometidas las mujeres para curar diversos tipos de cánceres, alteraciones genéticas, pero sobre todo, el hecho de encarar la maternidad a una edad avanzada. Aunque la mujer siga teniendo una menstruación normal, a partir de los 40 años la cantidad y calidad de los óvulos en los ovarios disminuye, lo que dificulta el logro de un embarazo. Es por eso, que se recurre a la donación de óvulos.

La donación de óvulos consiste en la fecundación de los óvulos de una donante anónima con el semen del marido de la paciente, obteniendo embriones en el laboratorio y transfiriéndolos al útero de la paciente. La donación de óvulos es anónima y se realiza con óvulos de mujeres fértiles menores de 35 años que no presentan ni enfermedades de transmisión sexual ni antecedentes genéticos relevantes. La donante y la receptora no se conocen entre sí y, a su vez, la donante jamás sabrá si sus óvulos llegaron a procrear un nuevo ser. Las mujeres voluntarias, se estimulan los ovarios con hormonas para que se produzcan una cantidad importante de óvulos. Se realizan los controles adecuados para luego extraer los óvulos, bajo anestesia, a través de una ecografía transvaginal. Esos óvulos van a ser luego utilizados por la pareja receptora ya que se van a poner a fertilizar con los espermatozoides de su pareja. Así, se generan embriones que son luego transferidos al útero de la mujer que busca embarazo. Este tratamiento requiere una coordinación importante para realizar la extracción de óvulos (de la donante) y la transferencia de embriones (en la receptora) en el mismo período. Es decir que se sincroniza la estimulación de la ovulación de la donante con la preparación del endometrio de la receptora para que sea receptivo a los embriones originados con el semen del marido. Si se obtiene una buena cantidad de embriones, el excedente se puede congelar para una transferencia posterior y así tener más descendientes con el mismo material genético."

Como las donantes son mujeres jóvenes y fértiles la tasa de embarazo es muy buena y otorga una alternativa válida a parejas que, de otra manera, no logran ser padres. Las chances de éxito de este procedimiento son del 45 % por intento. Esta tasa de embarazo, es la más alta de cualquier tratamiento de reproducción ya que combina óvulos de una mujer joven, de buena calidad, con un endometrio perfectamente preparado para recibir embriones. Cada nuevo intento tiene una tasa similar, por lo que repitiendo el procedimiento, las chances a mediano o largo plazo son realmente muy elevadas.

El diagnóstico genético preimplantacional es un procedimiento por el cual se estudia la constitución genética del embrión antes de transferirlo. Para ello se aspira de cada embrión a estudiar una o dos células que son analizadas con técnicas de diagnóstico rápido por lo cual se tienen los resultados en el día. Si los embriones presentan alguna anomalía genética no son transferidos. Está indicado sobre todo en enfermedades genéticas.

Los embriones están rodeados de una capa denominada zona pelúcida de la cual deben desprenderse para poder implantarse. Esto sucede una vez que el embrión está en la cavidad uterina donde va adelgazando gradualmente su zona pelúcida ayudado por sustancias producidas por él mismo. Se sabe que algunos embriones pueden carecer de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelúcida. Por esta razón se diseñó un procedimiento denominado extrusión asistida en la cual se le efectúa al embrión una pequeña abertura en la zona pelúcida unos minutos antes de transferirlo a fin de facilitarle el desprendimiento y consecuente implantación. Esta técnica suele efectuarse en embriones de mujeres de más de 37 años, en embriones con zona pelúcida engrosada y en pacientes con fallas previas de FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no lograron implantarse.

Con la técnica convencional, la transferencia de los embriones se efectúa a los 2 ó 3 días de la aspiración de los óvulos pues no se pueden mantener más tiempo en los medios de cultivo. Se ha desarrollado la técnica del cocultivo, por la cual los embriones se incuban con otras células o con medios especiales, lo que permite mantenerlos durante más días in vitro (en la estufa) desarrollándose y creciendo. De esta manera sólo los embriones de buena calidad y aptos seguirán su evolución hasta el estado denominado de blastocisto. Esto permite la transferencia de un menor número de embriones lo que disminuye el riesgo de embarazo múltiple, pero con mayor potencial de desarrollo para aumentar las probabilidades de embarazo. Varios estudios han demostrado que los embriones en estado de blastocisto tienen una chance mayor de implantación que los embriones de 48 a 72 hs.

Los procedimientos de reproducción asistida suelen efectuarse con una hiperestimulación ovárica con el fin de obtener un buen número de óvulos y embriones. Usualmente el número de embriones que se transfiere estará entre 2 y 4 según la calidad embrionaria y la edad de la mujer. Si hubiese más embriones de los deseados para transferir, se podrán almacenar por medio de una técnica denominada criopreservación, la cual consiste en mantener los embriones a muy bajas temperaturas por lo cual todas las funciones celulares se detienen pudiendo conservarse en este estado durante muchos años. De esta manera los embriones criopreservados pueden ser descongelados y utilizados en otro momento. Las ventajas de la criopreservación son:

• permite tener una alternativa para los embriones que no se desean transferir.
• Disminuye el riesgo de embarazo múltiple.
• Aumenta las tasas de embarazo del procedimiento.
• Disminuye los costos.

Cuando se realiza la transferencia de los embriones criopreservados no es necesaria la hiperestimulación ovárica, la recuperación ovocitaria y la fertilización. La transferencia suele efectuarse durante un ciclo ovulatorio normal de la mujer previa preparación del endometrio con hormonas que suelen administrarse en comprimidos y óvulos.

En los pacientes con azoospermia es posible recuperar espermatozoides del testículo o de la vía espermática. Actualmente sabemos que en el caso de las azoospermias por obstrucción de la vía espermática (azoospermia obstructiva) se pueden recuperar espermatozoides casi en el 100% de los casos, mientras que en las azoospermias no obstructivas (por déficit de la fabricación) este valor disminuye al 50%. En los casos obstructivos la recuperación habitualmente puede ser realizada por una simple punción del epidídimo o directamente del testículo, mientras que en los pacientes con azoospermias no obstructivas generalmente suele ser necesario efectuar una pequeña intervención similar a una biopsia. Cuando se efectúa una reproducción asistida asociada a la recuperación de espermatozoides, los pasos son similares a los de una FIV con la diferencia que los espermatozoides deben ser extraídos. En general la recuperación de espermatozoides se efectúa el mismo día que la aspiración de los óvulos. Dado que estos espermatozoides tienen muy baja movilidad se debe utilizar la técnica de ICSI, con lo cual se logran las mismas tasas de fertilización que con los espermatozoides eyaculados. En algunos casos suele ser posible criopreservar material recuperado de manera tal que si fuese necesario repetir el procedimiento se puedan utilizar esos espermatozoides.

En el GIFT se produce la fertilización en la trompa de Falopio. La técnica consiste en la canalización translaparoscópica de la trompa de Falopio y la colocación en su interior, a través de un catéter especial, de los gametos (ovocitos y espermatozoides) separados por una burbuja de aire. Para poder realizar esta técnica es indispensable que la mujer tenga al menos una trompa sana y que el hombre presente un factor masculino normal ya que no se puede objetivar la fertilización en el laboratorio.

La técnica de ICSI consiste en la inyección de un único espermatozoide en el óvulo. Para realizar esto se efectúa un procedimiento idéntico al que se describió previamente para la FIV con la única variante en la etapa de fertilización en la cual en vez de incubar los espermatozoides con el óvulo, éste es inyectado para colocar un espermatozoide. Para ello se utiliza un equipo denominado micromanipulador que permite con una pipeta sostener el óvulo y con otra pipeta más delgada inyectarlo. Esta técnica ha abierto una importante posibilidad terapéutica especialmente para la esterilidad de origen masculino.

respuestas La fragmentación del DNA espermático son lesiones o roturas en el material genético del espermatozoide que afectan la integridad del material genético. Esto afecta las probabilidades de lograr un embarazo.

No, al igual que con los distintos parámetros de un espermograma, los valores de fragmentación del DNA pueden variar en distintas muestras.

Se mide por un estudio denominado test de TUNEL. Se considera un valor normal cuando la fragmentación del DNA es < 15%.

Puede deberse a una selección inadecuada a nivel testicular, una maduración incorrecta a nivel del epidídimo o a la producción de radicales libres por estrés oxidativo durante el transporte de los espermatozoides a través del epidídimo. A su vez, hay noxas externas que pueden producir daño en el DNA del espermatozoide como el varicocele, el cigarrillo, la exposición a temperaturas elevadas y las infecciones.

El tratamiento con antioxidantes por un mínimo de tres meses podría reducir los niveles de fragmentación de DNA en algunos casos. Otra alternativa sería que, a la hora de hacer un tratamiento de alta complejidad, se separen los espermatozoides con mayor fragmentación del DNA mediante la técnica de PICSI o de las columnas de anexina.

Es una técnica que permite filtrar el semen para separar los espermatozoides que presentan mayor fragmentación del DNA. Se coloca una proteína llamada anexina V acoplada a una pelotita de metal. El esperma dañado tiene afinidad por la anexina lo que permite separarlo de los espermatozoides normales.

Es una técnica que permite seleccionar los mejores espermatozoides mediante la utilización de una placa de ácido hialurónico que atrae a los espermatozoides sanos separándolos así de aquellos con mayor fragmentación del DNA.